QUALITÀ IN SANITÀ

“Il nostro sapere è la nostra arma competitiva e la paura del sapere altrui è la paura di dover essere competitivi”[1]

Etimologia

Definizione

Dizionario Fondamentale della Lingua Italiana - De Agostini

1. Caratteristica o insieme di caratteristiche che sono proprie di un individuo o di una cosa come segno distintivo rispetto a individui o cose dello stesso genere: le qualità fisiche e morali di una persona; le qualità meccaniche di un’automobile. - In grammatica , complemento di qualità. (scheda)

2. Pregio, eccellenza , valore, garantiamo la qualità del prodotto, merce di qualità.

3. Condizione, grado: trattare le persone secondo la loro qualità, in qualità di, come, con masioni di, in qualità di segretario è tenuto a fare il verbale della seduta.

• E’ utile conoscere tutti i funghi?

• Oppure è più utile conoscere o tutti i funghi eduli o tutti i funghi velenosi?

• Oppure è più facile conoscere le poche varietà di funghi velenosi e ….. tenersene lontani?

Secondo la definizione generale dell’ISO (International Organization for Standardization), l’organizzazione internazionale che si occupa di qualità sia nel campo industriale che nel settore dei servizi, la Qualità è da intendersi come l’”insieme delle proprietà e delle caratteristiche di un prodotto e/o di un servizio che conferiscono allo stesso la capacità di soddisfare i bisogni espliciti e impliciti del cliente/fruitore.” Ciò non definisce i criteri che accreditano i bisogni del cliente. Dobbiamo, per fornire un servizio di qualità, soddisfare tutti i bisogni impliciti ed espliciti del cliente?

Qualità è altro, Qualità è strategia

La storia della Qualità in Sanità inizia nel 1992 con il D. Lgs 502 e nel 1993 con il D.Lgs 517. Nasce così il complesso fenomeno dell’innovazione resasi necessaria per configurare un disegno generale di riforma per migliorare il Servizio Sanitario. I successivi D.P.R. 14 gennaio 1997 n. 801 (che introduce in concetto di accreditamento delle strutture sanitarie e ed i sistemi di valutazione e miglioramento delle attività) e D.Lgs 229/99 (che ribadisce la necessità di garantire la qualità dell'assistenza e propone il metodo di verifica e revisione, prevedendo accordi tra Regione ed Aziende Sanitarie) meglio definiscono i campi d'azione.

Ecco che vengono definiti i concetti di:

Una definizione di Qualità, più specifica per ambito sanitario, può essere:

fare solo ciò che è utile (efficacia teorica), nel modo migliore (efficacia pratica)con il minor costo (efficienza), a chi (accessibilità), e soltanto a chi ne ha veramente bisogno (appropriatezza), facendo fare le cure a chi è competente per farlo (competenza), ottenendo i risultati ritenuti migliori (soddisfazione). [4]

Ma dove arrivare? (qual’e il Target?) OTTIMIZZAZIONE

In un equilibrio stabile, riproducibile, verificabile, dichiarato e realizzato. E poiché “la Perfezione non esiste”………

Ovvia perplessità! Soprattutto se si ha chiaro il concetto, manifestamente vero, dell’ENTROPIA la cui essenza è sintetizzabile come segue: L'Universo tende al "disordine" Per mettere e/o mantenere l'ordine si deve fornire energia.

Ma....... La definizione,oggi, di Qualità in Sanità nel mondo non può prescindere dalla storia della Qualità: Iniziata subito dopo la fine della seconda guerra mondiale con W. Edward Deming, statunitense esperto di organizzazione aziendale il quale iniziò a diffondere i criteri di qualità organizzativa basandosi sulle esperienze vissute nel periodo di eccezionale emergenza per la ricostruzione del potenziale militare e tecnologico americano. "...Il modo di gestire l'impresa Company - Wide Quality Control (Cwqc) venne quindi accantonato proprio nel paese dove aveva avuto le sue origini. Deming, agli inizi degli anni '50 si recò in Giappone ed iniziò a diffondere e confrontare tali concetti. L'approccio proposto suscitò vivo interesse. Ricorda Galgano (1990) che "il professor Asaka, uno dei quattro professori che rappresentano i grandi padri del Cwqc, attribuisce ad un errore di traduzione la fortuna del Controllo di Qualità in Giappone. Nel 1950 invece di tradurre "controllo" con jishego fu usata la parola kanry (management). Si cominciò così ad impostare il Management della Qualità invece del Controllo di Qualità", estendendo a tutti i settori dell'impresa l'obiettivo della qualità come commitment. Nel 1960 Deming riceve un alto riconoscimento onorifico da parte dell'Imperatore del Giappone e il Total Quality Management (TQM) entra diffusamente nelle organizzazioni aziendali e nella cultura imprenditoriale giapponese. Saranno necessari altri venti anni prima che la conoscenza dei concetti e delle tecniche del TQM si diffondessero nel mondo industrializzato d'Occidente, forse anche per capire, frenare e competere con "il fenomeno" Giappone che rapidamente aveva imposto sui mercati internazionali i propri prodotti".

LE FILOSOFIE FONDAMENTALI DEI CINQUE GURU DELLA QUALITA' http://www.rassegna.it/telelavoro/fad/socorg/l13/filosofie.htm

W. Edwards Deming 1. Create costanza rispetto allo scopo di migliorare il prodotto e il servizio, con l'obiettivo di diventare competitivi e di restare nel business nonché di creare posti di lavoro. 2. Adottate la nuova filosofia. Ci troviamo in una nuova era economica. I manager occidentali devono affrontare la sfida, assumersi le loro responsabilità e guidare il cambiamento. 3. Interrompete la dipendenza dagli esami per raggiungere la qualità. Eliminate la necessità di esami a livello di massa innanzi tutto attraverso la costruzione della qualità all'interno del prodotto. 4. Cessate la pratica di assegnare i compiti sulla base di etichette di prezzo. Piuttosto, minimizzate i costi totali. Rivolgetevi ad un singolo fornitore per ognuno degli articoli, instaurando un rapporto a lungo termine di lealtà e fiducia. 5. Migliorate continuamente il sistema di produzione ed il servizio, al fine di incrementare la qualità e la produttività e di ridurre costantemente i costi. 6. Introducete l'addestramento al lavoro. 7. Istituite la leadership. Il compito della supervisione dovrebbe essere quello di aiutare le persone, le macchine e gli accessori a funzionare meglio. La supervisione del management ha bisogno di controllo così come la supervisione degli addetti alla produzione. 8. Eliminate la paura, in modo che ognuno possa lavorare efficacemente per la società. 9. Rompete le barriere tra i vari reparti. Le persone addette alla ricerca, alla progettazione, alle vendite e alla produzione devono lavorare come una squadra, affinché si possano prevedere i problemi di produzione a partire da una conoscenza diretta del prodotto e del servizio. 10. Eliminate gli slogan, le esortazioni e gli obiettivi che richiedono alla forza lavoro zero difetti e nuovi livelli di produttività. Tali esortazioni creano soltanto rapporti conflittuali, dal momento che l'insieme delle cause della bassa qualità e della bassa produttività appartengono al sistema e non dipendono perciò dalla forza lavoro. 11. a Eliminate standard di lavoro (quote) nel piano dell'azienda. Sostituite la leadership.      b. Eliminate il management per obiettivi. Eliminate il management per numeri, gli obiettivi in termini numerici. Sostituite la leadership. 12. a. Rimuovete le barriere che privano il lavoratore assiduo del suo diritto di esser fiero di appartenere alla forza lavoro.      b. Rimuovete le barriere che privano le persone addette al management e alla progettazione del loro diritto di esser fieri di appartenere alla forza lavoro. Ciò comporta, tra le varie cose, l'abolizione della valutazione annuale dei meriti e del management per obiettivi. 13. Istituite un vigoroso programma di educazione e di auto-miglioramento. 14. Mettete a lavorare tutti i componenti della società in modo da realizzare la trasformazione. La trasformazione è compito di tutti.   Philip B. Crosby Crosby, analogamente a Deming, crede nell'innato desiderio dei lavoratori di svolgere bene il loro lavoro. "Presumete sempre che le persone siano vitalmente interessate al processo di miglioramento della qualità. Esse si comporteranno in modo da soddisfare la vostra convinzione. Pensate al meglio ed è ciò che di solito accade". Conosciuto in tutto il mondo per frasi tipo "zero difetti", e per slogan come " fatelo bene la prima volta" e "la qualità significa conformarsi alle richieste", anche Crosby (1970) ha formulato un piano di 14 punti per migliorare la qualità. Eccolo: 1. Siate chiari sul fatto che il management è impegnato per la qualità. 2. Formate gruppi per il miglioramento della qualità con rappresentanti di ogni reparto. 3. Determinate dove si nascondono i problemi attuali e potenziali concernenti la qualità. 4. Valutate la "consapevolezza" della qualità ed il personale interesse di tutti quelli che lavorano. 5. Accrescete la "consapevolezza" della qualità ed il personale interesse di tutti quelli che lavorano. 6. Agite per correggere i problemi identificati attraverso i punti precedenti. 7. Stabilite un comitato per i programmi a "zero difetti". 8. Addestrate i supervisori a fare la loro parte nel programma di miglioramento della qualità. 9. Organizzate "la giornata a zero difetti" in modo che tutti si rendano conto che c'è stato un cambiamento. 10. Incoraggiate gli individui a stabilire obiettivi di miglioramento per se stessi e per i loro gruppi. 11. Incoraggiate gli individui a comunicare al management gli ostacoli che incontrano nel perseguire gli obiettivi del miglioramento. 12. Riconoscete ed apprezzate quelli che partecipano. 13. Stabilite consigli di qualità per comunicare su base regolare. 14. Fate tutto di nuovo in modo da sottolineare che il programma di miglioramento della qualità non finisce mai. In aggiunta al suo piano di attuazione, Crosby incoraggia le persone ad essere "fanatiche", cioè ossessionate dalla qualità. Tali persone, egli dice, "lasciano dietro di sé orme invece che semplice polvere". Per diventare "fanatici" dovete: Decidere di volere una strategia a zero difetti. Annunciare una chiara, specifica politica della qualità. Dimostrare l'impegno del management attraverso l'azione. Assicurarvi che ognuno sia educato in modo da poter agire. Eliminare ogni possibilità di compromettere l'uniformità degli intenti. Insistere affinché ogni fornitore faccia lo stesso. Convincere ognuno del fatto che tutti sono tra di loro dipendenti. Soddisfare in primo luogo, in ultima istanza e sempre il cliente. Nel libro "La qualità è gratis" (1979), Crosby invita a fare le cose in maniera differente, non tanto per il gusto di essere diversi, quanto e soprattutto al fine di migliorare la qualità dei nostri prodotti e della nostra vita lavorativa. Joseph Juran Il dottor Juran fu premiato con l'Ordine del Tesoro Sacro dall'Imperatore Hiro Hito "per lo sviluppo del controllo della qualità in Giappone e per aver promosso l'amicizia tra USA e Giappone". Per molti versi, il messaggio di Juran è parallelo a quello di Deming. Anch'egli sostiene che il top-management ha l'obbligo di innalzare i comuni livelli di qualità: Soddisfare un bisogno, un servizio od uno scopo ben definiti. Soddisfare le attese dei clienti. Conformarsi agli standards ed alle caratteristiche applicabili. Conformarsi ai requisiti statutari (ed altri) della società. Essere disponibili a prezzi competitivi. Essere offerti ad un costo che permetta la creazione di reddito. Juran elenca 10 punti per attuare i miglioramenti di qualità: 1. Costruire consapevolezza circa la necessità e l'opportunità di ricorrere al miglioramento. 2. Predisporre gli obiettivi del miglioramento. 3. Organizzarsi in modo tale da raggiungere gli obiettivi; (determinare un consiglio di qualità, identificare i problemi, selezionare progetti, designare gruppi, scegliere i facilitators). 4. Fornire addestramento. 5. Attuare progetti per risolvere i problemi. 6. Riferire i progressi. 7. Attribuire i riconoscimenti. 8. Comunicare i risultati. 9. Segnare il punteggio. 10. Mantenere l'impulso attraverso un tracciato dei miglioramenti annuali dei sistemi e dei processi regolari della società. Juran ci incoraggia poi a pensare alla qualità a due livelli: "adeguatezza all'uso" e "conformità alle caratteristiche". Un dato prodotto potrebbe soddisfare tutte le caratteristiche che il produttore ha stabilito ma non essere adeguato all'uso. Juran fa anche notare che la qualità può costare sia di più sia di meno. Armand V. Feigenbaum Nonostante non sia famoso come Deming, Juran e Crosby, Feigenbaum ha esercitato un'ampia influenza sull'evoluzione del management della qualità. Nella sua opera "Total quality control"(1983), il Total Quality Control rappresenta un sistema efficace per integrare lo sviluppo della qualità, la sua manutenzione e gli sforzi per migliorarla da parte dei vari gruppi di un'organizzazione, in modo da permettere al marketing, alla progettazione, alla produzione ed al servizio i livelli più economici per garantire la soddisfazione del cliente. La filosofia che sottende questo pensiero fa perno sull'idea che "la qualità viene determinata dal cliente: non dalla progettazione né dal marketing né dal general management". Masaaki Imai Imai, autore del famoso libro "Kaizen la chiave del successo giapponese (1986)", crede che il concentrarsi su argomenti come qualità e produttività favorisca soluzioni frammentarie ed ignori il filo che lega tutto insieme: il Kaizen, la filosofia del miglioramento continuo. Cercando di capire il miracolo economico giapponese successivo alla Seconda Guerra Mondiale, Imai afferma che gli occidentali si sono soffermati a studiare fattori quali il controllo della qualità totale, i circoli di qualità, i sistemi di suggerimento, i sistemi di inventario just in time, l'automazione, e le procedure uniche di management (compresi occupazione a vita e stipendi basati sull'anzianità di servizio). Però, secondo lui, questi sistemi non hanno saputo cogliere la semplice verità che sta alla base del successo giapponese. "La diffusione del TQC in Giappone risiede nel fatto che tali concetti hanno aiutato le imprese giapponesi a generare un modo di pensare orientato al processo e a sviluppare strategie che assicurano il miglioramento continuo attraverso il coinvolgimento delle persone a tutti i livelli della gerarchia organizzativa. Il messaggio della strategia KAIZEN è che non debba trascorrere neanche un giorno senza che un qualche tipo di miglioramento venga apportato da qualche parte all'interno dell'azienda. (PDCA) La convinzione che debba esserci un miglioramento continuo è profondamente radicata". Ma un tale successo ha bisogno dei seguenti presupposti: Sforzi costanti per migliorare le relazioni industriali Particolare attenzione all'addestramento e alla educazione Sviluppare leadership informale tra i dipendenti Formazione di attività di miglioramento dei piccoli gruppi Sostegno e riconoscimento degli sforzi compiuti dai dipendenti in favore del KAIZEN Sforzi consapevoli tesi a rendere il luogo di lavoro un posto in cui le persone possano perseguire obiettivi di vita Incoraggiamento della vita sociale nell'ambiente di lavoro. Addestramento dei supervisori in modo che possano più facilmente comunicare ed avere rapporti coi dipendenti Disciplina (in termini di procedure da seguire) nell'ambiente di lavoro.

L’organizzazione della Qualità Il sistema Qualità Italia-Organizzazione: strutture, processi, reingegnerizzazione o ristrutturazione dei processi, il miglioramento continuo

Il sistema Qualità di un’impresa è dato dall’insieme di procedure necessarie ad attuare la gestione per la qualità (quando ci sono molti elementi dei quali si vuole valutare l'importanza uno strumento utile è il diagramma di Pareto). Le norme Iso 9000 rappresentano il denominatore comune della qualità internazionalmente accettata. La loro origine risale alle norme sulla qualità del Ministero della Difesa degli Stati Uniti (MILQ9858) degli anni Cinquanta. Nel 1959, queste norme, con un campo di applicazione ampliato per incorporare l’intero processo aziendale, vennero adottate dalla British Standard Institution e designate come codice 5750. Nel 1987, l’International Organization for Standardization (ISO) adattò il codice britannico 5750 e pubblicò quella che è ora chiamata serie di norme Iso 9000. In Europa, il CEN (Comitato Europeo di Normazione) ha adottato testualmente le norme Iso 9000, acquisite, poi, come norme italiane in primo tempo con la sigla UNI EN 29000 e oggi con la sigla UNI EN 9000. La certificazione Iso 9000 attesta la conformità del Sistema Qualità alla norma ISO che l’azienda ha scelto come riferimento per l’insieme delle attività e delle strutture che sottopone a valutazione di certificazione. La famiglia delle Iso 9000 è strutturata per gestire in modo ottimale qualsiasi attività L’architettura delle norme della famiglia ISO 9000 si è modificata nel seguente modo: ISO 9000: descrive i fondamenti dei SGQ e la terminologia; ISO 9001: specifica i requisiti del SGQ che soddisfino sia quelli richiesti dai cittadini, sia quelli cogenti (stabiliti da leggi, regolamenti, direttive ecc.); ISO 9004: fornisce le linee guida per la realizzazione di "Sistemi Qualità Aziendali", tenendo conto sia dell’efficienza e dell’efficacia e del miglioramento continuo; è un utile strumento per il governo dei fattori tecnici, gestionali ed umani che influenzano la qualità di un prodotto e servizio, ma la sua applicazione non comporta certificazione di qualità; ISO 19011: fornisce una guida sulle verifiche ispettive di sistemi di gestione per la qualità e ambientali. Gli otto principi delle norme ISO 9000:2000 1. Organizzazione orientata al “cliente” 2. Leadership 3. Coinvolgimento del personale I costi del personale rappresentano la quota rilevante del bilancio Devono essere intese come costi d’investimento e non come costi correnti 4. Approccio basato sui processi Modello Europeo della Gestione della Qualità Totale I processi sono metodi attraverso i quali le aziende utilizzano e valorizzano il talento del proprio personale al fine di ottenere dei risultati. I processi e le persone sono i fattori che consentono di ottenere i risultati. 5. Approccio sistemico della gestione 6. Miglioramento continuo 7. Approccio basato sui fatti 8. Rapporto di reciproco beneficio con i fornitori:

Perchè la Qualità in Sanità...

La certificazione e l’accreditamento

La certificazione di un Sistema Qualità, da parte di strutture a loro volta accreditate presso organismi nazionali ed internazionali rappresenta la garanzia all’utente del livello qualitativo . (Schema Organizzativo- CEE). Si definisce certificazione: l’atto mediante il quale una terza parte indipendente, dichiara che con ragionevole attendibilità, un determinato prodotto, processo o servizio, è conforme ad una specifica norma o ad altro documento normativo. [5]

La Carta dei Servizi

Rappresenta una: "dichiarazione d'impegno dell'Ente erogatore a soddisfare i bisogni degli utilizzatori dei vari servizi e la qualità della singola prestazione" . Non è solo un elenco di tutte le prestazioni, i servizi, le procedure ed i metodi aziendali, non solo l'elenco delle persone che le effettueranno, non solo la dichiarazione del modo nel quale saranno erogate,...... ma, e soprattutto, una dichiarazione di impegno esecutivo e, per molti versi, notevolmente vincolante.

L’adozione di un sistema Qualità è un’azione meramente volontaria , dipende prevalentemente da ragioni di tipo economico e commerciale, costituisce lo strumento principale per monitorare la capacità di un’organizzazione di mantenere costante il livello qualitativo di tutti i prodotti realizzati o dei servizi erogati. I principali benefici derivanti dall’applicazione della normativa si possono suddividere in: a) benefici interni:   1. occasione per eseguire un check-up organizzativo;   2. definizione delle responsabilità (chi fa che cosa);   3. possibilità di rivedere, migliorare ed aggiornare le procedure;   4. coinvolgimento di tutti i livelli: tutti devono essere informati ed aggiornati sulla politica della Qualità (primo passo verso la Qualità);   5. ampia visibilità dei processi da parte di un professionista esterno (auditor, consulente) in grado di suggerire miglioramenti;   6. crescita professionale di tutti grazie ai piani di formazione e training che le società devono istituire; b) benefici esterni:   1. miglioramento dell’immagine esterna dell’organizzazione;   2. riduzione dei costi sia di controllo sia per "non conformità" alle specifiche richieste;   3. primo passo per entrare in mercati in cui la conformità allo standard è richiesta.

Pianificazione della qualità

Per soddisfare le esigenze dei clienti l’organizzazione deve stabilire le specifiche dei propri prodotti e, conseguentemente, pianificare i processi che li generano.

La qualità del prodotto deve essere pianificata sulla base delle specifiche tecniche da soddisfare. Pur considerando l’estrema diversità delle esigenze scaturenti dalle differenti ipotesi contrattuali, una pianificazione della qualità dovrebbe sempre includere: 1. la preparazione di un piano della qualità; 2. l’identificazione dei processi, delle apparecchiature (incluse quelle di prova, controllo e collaudo), delle attrezzature, delle risorse e delle capacità necessarie per conseguire la qualità richiesta e. l’acquisizione dei dati occorrenti per le regolazioni e i comandi; 3. l’assicurazione della compatibilità tra progettazione, processo di produzione, installazione, assistenza, procedure di prova, controllo e collaudo e documentazione applicabile; 4. l’aggiornamento, ove necessario, delle tecniche di controllo della qualità, di prova e di collaudo, incluso lo sviluppo di nuova strumentazione; 5. l’identificazione di ogni eventuale esigenza di misurazione che richieda capacità superiori allo stato dell’arte conosciuto, per sviluppare in tempo utile tali capacità; 6. l’identificazione di adeguate verifiche in fasi appropriate della realizzazione del prodotto; 7. l’esplicitazione dei criteri di accettazione per tutte le caratteristiche e prescrizioni, incluse quelle che comportano elementi di valutazione soggettivi; 8. l’identificazione e la preparazione di documenti di registrazione della qualità. Per dimostrare all’esterno che il proprio sistema organizzativo è in grado di assicurare la rispondenza dei propri prodotti e/o servizi a degli standard predefiniti, tali da soddisfare i bisogni del cliente, l’organizzazione deve sviluppare una documentazione .

Articolo sulla misurazione della qualità

Qualità Migliorare i servizi (qualità tecnica) Farlo a costi interni più bassi (qualità organizzativa) Dichiarare, garantire e dimostrare un livello di qualità riconoscibile. Controllo della Qualità (ispezione prodotto) Garanzia della Qualità (conduzione dell’azienda) (processi) Qualità Totale (miglioramento continuo) (soddisfazione del cliente) Qualità •Adeguatezza alle necessità suddivisa in •Adeguatezza alla funzione (Qualità  funzionale) •Adeguatezza per utilizzatore(Qualità d’obiettivo) •Adeguatezza per la Società(Qualità per la Società) Qualità nel sistema •Qualità nel gestire (filosofia e politica qualità) •Qualità umana (persone e motivazione) •Qualità nella pianificazione (produttività, risorse, certificazione) Qualità nel prodotto •Qualità nel progetto (marketing, conformità) •Qualità della conformità (scelte, processo) •Idoneità (redditività, affidabilità, servizio) A. Ricci, Qualità Totale per l’Azienda Qualità statica Qualità dinamica La Qualità Dinamica, la Qualità della libertà, crea la vita, ma sono le configurazioni della Qualità Statica, della Qualità dell’Ordine, a mantenerla in vita. I due tipi di Qualità hanno bisogno l’uno dell’altro per esistere. La vita non può reggersi solo con la Qualità Dinamica. La Qualità Dinamica non ha una permanenza. Aggrapparvisi eliminando ogni schema statico è aggrapparsi al caos. Gli schemi statici sono mortiferi quando sono esclusivi, quando esigono obbedienza cieca e soffocano ogni cambiamento dinamico. Tuttavia essi forniscono l’indispensabile forza stabilizzatrice per proteggere dalla degenerazione il processo dinamico.” ROBERT M.PIRSIG

Gioco di Squadra Un gruppo responsabilizzato si considera una sola unità (ha chiari i propri obiettivi ed i suoi membri condividono le principali caratteristiche del lavoro, il potere, le capacità necessarie, il controllo, l’autorità ed i riconoscimenti). Integrazione In ambito organizzativo indica il grado di collaborazione tra i diversi settori dell’organizzazione ai fini del raggiungimento degli obiettivi

Quanto minore è il Gap tra qualità erogata e qualità percepita, tanto più il risultato è di ..... Qualità.   In conclusione: non si può perseguire qualità se non si ha “nella propria mente” l’esistenza del concetto, se non si “vede” questa rappresentazione mentale applicata alla realtà, se non si desidera fortemente mettere in pratica tutti gli studi, gli atti, ed i processi necessari per realizzarla (costa fatica!!!) da ciò:

Qualità: è un’idea una visione un desiderio superiore.

[1] Disease & Management e Salute Pubblica , Riccardo Benardon

[2] Dizionario Etimologico Rusconi Libri 2003

[3] Dizionario della lingua Italiana DE Mauro (www.demauroparavia.it/89432)

[4] Dott. Massimiliano Bellan- AISA (consulente organizzativo di Direzione)

[5] Qualità e sicurezza dei sistemi medicali – Daniela Francesca La Noce